[md-form spacing="tight"]
[md-card title="IDENTITÉ" subtitle="Si vous venez en couple, remplissez les deux lignes"]

[md-text label="Nom" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Prénom" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Date de naissance" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Nom" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Prénom" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Date de naissance" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text* label="Adresse"]

[/md-text]

[md-text* label="Code Postal" tabletwidth="4" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[md-text label="Ville" tabletwidth="4" desktopwidth="8"]

[/md-text]

[md-text label="Adresse mail" tabletwidth="4" desktopwidth="6"]

[/md-text]

[md-text label="Téléphone" tabletwidth="3" desktopwidth="4"]

[/md-text]

[/md-card]

[md-card title="RÈGLEMENT DIFFÉRÉ"]
[md-raw]Vous ne payez rien tant que votre inscription définitive n'est pas enregistrée, en fonction de votre décision, de celle de la Direction du Pèlerinage et des contraintes gouvernementales, après le 15 août 2020. Un nouveau document à signer vous sera alors remis.
[/md-raw][/md-card]

[md-card title="PRÉ-INSCRIPTION" subtitle="Cela nous permettra d'organiser le pèlerinage en fonction des demandes"]

Frais d'inscription
 (Cotisation Association 15€ + frais d'inscription 55€)

[md-checkbox]
Lors de l'inscription définitive, je payerai 70€
[/md-checkbox]

[md-raw]

[md-raw]Transport (Pas de train de pèlerinage : lignes régulières SNCF, autocar régional ou voiture particulière.)[/md-raw]
[md-raw]En raison du covid-19, il n’y aura pas de trains de pèlerinage. Les transports en TGV se feront sur les lignes régulières suivant les normes et les tarifs SNCF (cartes seniors et autres prises en compte). Sous condition, le Pèlerinage pourra s’occuper de l’achat de votre billet.[/md-raw]
[md-raw]Merci de cocher ci-dessous la case du mode de transport que vous envisagez[/md-raw]
[md-checkbox display="columns-2"]
TGV ou TERCars spéciaux du RosaireVoiture particulière
[/md-checkbox]

[md-raw tabletwidth="4" desktopwidth="6"]Je souhaite partir de la ville suivante :

[md-checkbox display="columns-3"]
Ville 1Ville 2Ville 3
[/md-checkbox][/md-raw]

[md-raw tabletwidth="4" desktopwidth="6"]Je voyagerai sûrement en compagnie d'une personne :

[md-checkbox display="columns-4"]
OuiNon
[/md-checkbox][/md-raw]

[md-raw]

[md-raw]Merci de cocher ci-dessous la case de la catégorie d'hôtel que vous souhaitez[/md-raw]
[md-checkbox display="columns-3"]
1 étoile2 étoiles3 étoiles4 étoilesCité Saint Pierre
[/md-checkbox]

[md-raw]Et la catégorie de chambre :

[md-checkbox display="columns-4"]
Double (grand lit)Twin (lits jumeaux)IndividuelleTriple
[/md-checkbox][/md-raw]

[md-raw]Je partagerai la chambre :

[md-checkbox display="columns-2"]
Avec 1 personne que je connaisAvec 2 personnes que je connais
[/md-checkbox][/md-raw]

[md-raw tabletwidth="4" desktopwidth="6"]Nom de l'hôtel que je souhaiterais s'il est disponible

[md-text label="Hôtel"]

[/md-text][/md-raw]

[md-raw tabletwidth="4" desktopwidth="6"]Demandes particulières

[md-textarea]

[/md-textarea][/md-raw]

[/md-card]

[md-card title="SERVIR" subtitle="En raison de la présence incertaine de tous les malades et des nécessités de l'organisation, tous les services habituels ne pourront être proposés"]

[md-raw]Merci de cocher la case ci-dessous si vous souhaitez servir au Rosaire 2020, puis de choisir le service si votre réponse est Oui[/md-raw]

[md-raw tabletwidth="4" desktopwidth="6"]
[md-checkbox display="columns-2"]
OuiNon
[/md-checkbox]
[/md-raw]

[md-raw tabletwidth="4" desktopwidth="6"]

[md-select label="Dans le service"]
—Veuillez choisir une option—HospitalitéCommissairesHôtessesChoraleJeunesAutre
[/md-select]
[/md-raw]

[/md-card]

[md-card title="AUTRES INFORMATIONS"]

Prévoyance
 Merci de préciser si vous avez une assurance rapatriement

[md-checkbox display="columns-4"]
OuiNon
[/md-checkbox]

Newsletter
 Merci de préciser si vous êtes d'accord de recevoir la newsletter du Pèlerinage du Rosaire sur votre adresse mail

[md-checkbox display="columns-4"]
OuiNon
[/md-checkbox]

Autres remarques
[md-textarea label="Notez ici les autres informations que vous voudriez nous transmettre"]

[/md-textarea]

[md-file label="Je vous envoie également mon formulaire papier ou pdf rempli (facultatif)" help="formats doc,docx,pdf"]

[/md-file]

[md-accept label="RGPD" terms="En cochant cette case, j’accepte que ces données soient enregistrées dans un fichier informatisé par la Fédération du Pèlerinage du Rosaire et soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ce formulaire.
Ces informations sont conservées pendant 12 mois. Elles sont destinées uniquement aux organisateurs du Pèlerinage.
Conformément à la loi Informatique et libertés, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : cil.rosaire@gmail.com"]

[/md-accept]

Signature
Signez ci-dessous avec votre souris, un stylet ou votre doigt sur un écran tactile ou un smartphone

[/md-card]

[md-submit]

[/md-submit]

[/md-form]